《株洲市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》自2022年10月1日起执行。
什么是职工医保门诊共济？
【门诊共济】的两层含义
一是统筹共济，职工医保参保人员在定点医药机构发生的普通门诊费用纳入职工统筹基金报销。
二是账户共济，职工个人账户可用于家庭成员（配偶、子女、父母）共济使用。
【保障人群】
本县职工医保参保人员
【门诊统筹待遇标准】
【门诊统筹基金支付范围】
1、在门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用。
2、属于国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录的费用。
3、非定点医药机构或未在定点医药机构直接结算的门诊统筹费用，不纳入医保经办机构零星报销范围。
4、急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内不设起付标准，参照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹标准支付。
5、住院待遇期间，不享受门诊统筹和慢特病门诊待遇；享受“双通道”管理药品和慢特病门诊待遇的医疗费用，不同时纳入门诊统筹待遇。
【报销结算】
门诊医疗费用在定点医药机构就诊时直接报销，
参保人只需支付个人自负部分。
【个人账户共济支付范围】
1、参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2、参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用。
3、参保人员本人及其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用。
4、参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费、长期护理保险费。
5、其他符合国家、省规定的费用。
6、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
责编：邹越
来源：炎陵医保微信公众号
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